代办人认证
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申报人认证
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代办人认证
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填写信息
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提交申报
请上传您的身份证并填写手机号，完成代办人认证
姓名
李四
性别
男
民族
汉
出生日期
1985年5月5日
身份证号
110101198505050123
授权声明
本人承诺：
1. 已获得患者本人授权，代为办理慢病申报相关事宜；
2. 所提供的所有信息和材料真实、准确、完整；
3. 如有虚假，愿承担相应的法律责任。
请选择您与申报人的关系以继续